不明原因发热（fever of unknown origin ，FUO）是内科的疑难杂症，病因复杂，涉及的系统病变多，FUO的病因诊断一直是一个世界性的难题，迄今仍有近10％的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，今结合个人诊断FUO的一点体会，就FUO的诊断思维和方法作一简介。

    一、FUO的定义：是指发热时间持续3周以上，体温数次超过38.3℃，经1周详细的询问病史、体格检查和常规实验室检查不能确诊者。它不包括众多病因诊断较容易的短期发热和短期内可自愈的不明热，也剔除了表现为低热的功能性发热。真正的FUO发病率不高，但病因复杂，诊断棘手，对临床医生和患者来说都是一个考验。

    二、FUO的病因分类：国内外研究表明，FUO的病因共有200多种，主要是感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤性疾病（包括血液系统恶性肿瘤）、其他疾病和诊断不明疾病五大类。其中感染性疾病占30%-50%，以结核、败血症、腹腔脓肿、心内膜炎、伤寒、布氏杆菌病、真菌感染、巨细胞病毒感染等常见；风湿性疾病占20%-30%，主要有成人Still病、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、未分类结缔组织病、干燥综合征、系统性血管炎、结节病、大动脉炎、巨细胞动脉炎、风湿性多肌痛、脂膜炎、皮肌炎等；恶性肿瘤性疾病占10%-20%，常见的是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征、白血病、肾细胞癌、肝癌、肺癌、肠癌等；其他疾病占5%-10%，其中以药物热、坏死增生性淋巴结病、克隆病、血管免疫母细胞淋巴结病多见；诊断不明疾病约占10%。

    三、FUO的诊断思维与方法：1、全面详细了解病史，尤其是能为发热原因提供线索的相关病史，包括①发热史：如发热起始时间、热程、热型、热度；②发热规律：是否伴有寒战、有无节律性、是否与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节性；③疾病史：如结核病，免疫功能低下相关疾病；④特殊地区（疫区、牧区）定居或旅游史、接触史；⑤其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。病史询问对很大一部分FUO的病因确定有帮助。2、认真、细致、全面的体格检查，包括身体的任何部位，任何可疑体征，尤其需要重视一些特殊体征：如皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，血管杂音、局部压痛、叩痛，等等，全面体检有可能为FUO的病因诊断提供线索；注意容易忽视的部位，如口腔、咽喉、甲状腺、指端等。3、“撒网式”的辅助检查和针对性特殊检查相结合，当病史和体征不能提供线索；凭“经验”不能“推测”结果；已作过的检查无疑点可寻时，“撒网式”的辅助检查是必要的，如检测血沉、CRP、降钙素原，多部位影像学检查，反复多次血培养，各种自身免疫指标检查，各种肿瘤标志物检测，多部位、多次骨髓穿刺、脏器穿刺，等；在“撒网式”检查的同时，对有一定线索的病人要进行一定针对性检查，比如肿大淋巴结的活检，皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检，心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺，有些检查甚至需要多次重复进行，不能因一两次检查结果阴性就放弃进一步检查。

    四、FUO病因诊断的某些特殊手段：当多次反复检查、会诊、仍难以明确诊断时，采取一些特殊做法是有必要的。如：停药观察，以排除或确定是否是 “药物热”； 试用抗菌药物，对高度疑似细菌感染的患者，在反复进行体液培养和查找感染部位的同时，可选用合适的抗生素进行试验性治疗，并通过观察治疗效果协助诊断，有不少患者通过试验性的抗感染治疗得到痊愈，而病因却始终未能明确；试用抗结核药物，在仔细排除了其他疾病，同时又不能排除结核时，可以考虑试验性抗结核治疗，一般来说，用药后2～3周体温会有比较明显的降低，否则要怀疑结核病的可能性，转而考虑其它诊断；免疫抑制剂，当高度怀疑自身免疫性疾病，或恶性淋巴瘤，同时又不支持感染性疾病时，可考虑用糖皮质激素试验性治疗，但要有足够的经验和充分的倾向性，不可轻率，以免造成严重后果；营养支持治疗，对长期发热、尤其是高热患者要重视营养支持治疗，防止因一味地把精力放在寻找发热的病因上，而忽视支持疗法，使得病人在病因明确之前，已出现衰竭，失去诊断和治疗的时机。

    五、FUO病因诊断中的体会：1、认真对待，循序渐进，忌主观臆断，先入为主，轻易下结论，也要沉住气，稳住神，做好患者和家属地工作，说明FUO病因确诊的复杂性和难度，取得谅解和配合。2、多学科集中会诊很必要，借助相关领域专家的理论和经验，有益于明确病因诊断，但邀请会诊要有目的性，参与会诊的医师应具较丰富的内科学临床经验，特别是诊治FUO的经验，最好指定会诊专家和科室，通过有特殊经验的医生会诊，有助于解决实际问题、提高会诊质量，邀请病理及影像诊断专家参与会诊也很有意义。3、待诊期间应避免滥用抗生素、糖皮质激素和非甾体类退热药。如滥用抗生素和糖皮质激素可能诱发二重感染，尤其是真菌感染，或产生药物热及药物的其他副作用，从而掩盖疾病原貌，使病情加重和复杂化；或诱发耐药，增加后续处理的难度；还有可能诱发陈旧结核病复发，等等；应用非甾体消炎退热药会影响体温观察，延误诊断，热退时大量出汗还会导致虚脱、电解质紊乱，退热药也有诱发药物热和造血障碍、皮疹、消化道出血、胃肠道反应等副作用。　

　  FUO是内科医生常常要面临的疑难杂症，病因涉及多个学科多个专业的数百种疾病，要求临床医生在处理“不明原因发热”时，不但要有正确的思维方法，还必须有扎实的临床理论基础知识和丰富的临床经验积累，尤其是在诊治感染性疾病、风湿性疾病、血液和肿瘤性疾病方面的经验积累，因为感染性疾病、风湿性疾病、血液和肿瘤性疾病在FUO的病因中占到了绝大多数，达80%以上。

    (潍坊市益都中心医院风湿免疫科 刘建忠 )

编辑：今日青州网